Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
www.tpsgc.gc.ca
Liens de la barre de menu commune
PWGSC - TPSGC 2223 - Régime de prestations supplémentaires de décès - renseignements du bénéficiaire
La communication des renseignements demandés sur ce formulaire a pour but d'établir le droit aux prestations en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels no TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements seront conservés par le Ministère pendant deux années suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.
Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.
Protégé « B » lorsque rempli
Renseignements personnels du participant au régime
- Nom :
- Prénoms :
- CIDP :
- Nº de pension :
- Date de naissance (AAAAMMJJ) :
- Langue de préférence : Anglais / Français
- Nº de téléphone de préférence (123-456-7890) :
- Adresse du domicile :
- Nº d'apt. :
- Ville :
- Province :
- Code postal :
- Pays :
- Adresse électronique (facultative) :
Renseignements personnels du bénéficiaire
- Nom du bénéficiaire :
- Nº d'assurance sociale :
- Date de naissance (A-M-J) :
- Adresse postale actuelle :
- Nº de tél. :
- Date de la désignation (A-M-J) :
-
J'atteste par la présente qu'à la date de la désignation, je résidais à l'adresse ci-dessous.
Adresse : - À ma connaissance, je suis la personne désignée comme bénéficiaire de feu :
- Signé à :
-
ce ____ jour de (Mois) _______ (Année) _______
Signature du bénéficiaire :
Signature du témoin :
À L'usage du bureau seulement
- Nº de formulaire : 2223
- Nº de cas :
- CIDP :
- Nº de pension :
PWGSC-TPSGC 2223 (09/2009)
