PWGSC-TPSGC 2223 - Régime de prestations supplémentaires de décès - renseignements du bénéficiaire

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Protégé « B » lorsque rempli

Régime de prestations supplémentaires de décès - renseignements du bénéficiaire

La communication des renseignements demandés sur ce formulaire a pour but d'établir le droit aux prestations en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels No TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements seront conservés par le Ministère pendant deux années suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

Renseignements personnels du bénéficiaire

J'atteste par la présente qu'à la date de la désignation, je résidais à l'adresse ci-dessous.

À L'usage du bureau seulement

PWGSC-TPSGC 2223 (09/2009)