PWGSC-TPSGC 2460 - Requête de distraction des prestations de retraite au titre d'un régime de pension de retraite de la fonction publique conformément à la partie II de la « loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions »

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Protégé « B » lorsque rempli

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recuillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) pour des distractions des prestations de retraite. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels no TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncé en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

• Nom :
• CIDP :
• Prénoms :
• N^o de pension :
• Date de naissance (AAAAMMJJ) :
• Langue de préférence : Anglais / Français
• N^o de téléphone de préférence (123-456-7890) :
• Adresse du domicile :
• N^o d'apt. :
• Ville :
• Province :
• Code postal :
• Pays :
• Adresse électronique (facultative) :

À L'usage du bureau seulement (pg. 1)

• N^o de formulaire : 2460
• N^o de cas :

À L'usage du bureau seulement (pg. 2)

• N^o de formulaire : 2460
• CIDP :
• N^o de pension :

Veuillez fournir les renseignements suivants au sujet du bénéficiaire de la prestation de pension.

• Dernière adresse connue et dernière année connue à l'adresse ci-haut :
• N^o de rente (si connu) :
• Nom de famille antérieur (s'il y a lieu) :
• Code postal :
• Année :
• Dernier lieu de travail dans la fonction publique et dernière année à cet endroit (si connus)
  • Lieu :
    • Ministère/Direction générale-Division :
  • Année :

Indiquer en vertu de quels lois ou règlements le prestataire a droit à une pension (si connus)

• Loi sur le gouverneur général :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la pension du service civil :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la pension de retraite des lieutenants-gouverneurs :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur les allocations de retraite des parlementaires :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la continuation de la pension des services de défense :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur les juges :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la pension spéciale du service diplomatique :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la pension de la fonction publique :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la Cour canadienne de l'impôt :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada, partie 1 :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la continuation des pensions de la Gendarmerie royale du Canada, parties II et III :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur les régimes de retraite particuliers :
  • Oui :
  • Non :
• Règlements pris par le gouverneur en conseil ou le Conseil du Trésor qui, de l'avis du ministre, prévoient le paiement sur le Trésor d'une pension à être imputée au Compte de pension de retraite de la fonction publique calculée d'après la durée du service de la personne à laquelle ou relativement à laquelle elle a été accordée ou est payable :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur la monnaie, l'Hôtel des monnaies et le fonds des changes, paragraphe 15(2), S.R.C. 1952, ch. 315 :
  • Oui :
  • Non :
• Une Loi de crédits fédérale qui, de l'avis du ministre, prévoit le paiement d'une pension calculée d'après la durée du service de la personne à laquelle ou relativement à laquelle elle a été accordée ou est payable :
  • Oui :
  • Non :
• Loi sur les allocations aux anciens combattants, paragraphe 28(10) :
  • Oui :
  • Non :
• Règlements pris en vertu du crédit 181 de la Loi de crédits n^o 5 de 1961 :
  • Oui :
  • Non :

À L'usage du bureau seulement (pg. 3)

• N^o de formulaire : 2460
• CIDP :
• N^o de pension :

Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d'aider à identifier le bénéficiaire :

• Autre renseignement :

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant le requérant (la personne nommée dans l'ordonnance de la cour comme ayant droit à un soutien financier).

• Personne nommée dans l'ordonnance de la cour (prénoms et nom de famille) :
• Date de naissance (A-M-J) :
• Adresse postale actuelle :
• Code postal :
• Le requérant aura-t-il la garde et le contrôle d'une autre personne qui recevra un soutien financier du prestataire?
  • Oui :
    • Si oui, veuillez indiquer son nom et son adresse. :
  • Non :
• Prénoms et nom de famille :
• Adresse :
• Code postal :
• Le requérant sera-t-il représenté par une autre personne (p. ex. un avocat)?
  • Oui :
    • Si oui, veuillez indiquer son nom, son adresse et la nature du lien juridique. :
  • Non :
• Prénoms et nom de famille :
• Lien juridique :
• Adresse :
• Code postal :
• Ce formulaire a-t-il été rempli par la personne qui représente le requérant?
  • Oui :
  • Non :

À L'usage du bureau seulement (pg. 4)

• N^o de formulaire : 2460
• CIDP :
• N^o de pension :

Paiement de distraction versé à une personne autre que le requérant (p. ex. le tribunal de la famille). Identifiez la personne nommée dans l'ordonnance de soutien financier.

• Prénoms et nom de famille :
• Adresse :
• Code postal :

Documentation

Il faut joindre l'original ou une copie certifiée conforme de l'ordonnance du soutien financier pour laquelle cette demande est faite.

Si le nom figurant sur l'ordonnance de soutien financier n'est pas le même que celui du requérant (identifié à la page précédente), il faut alors produire :

1. une copie certifiée du certificat à l'appui du changement officiel de nom,

   ou

2. une déclaration solonnelle du requérant quant aux circonstances justifiant la différence dans tout autre cas.

Si le nom figurant sur l'ordonnance de soutien financier est le même que celui du requérant (identifié à la page précédente) et que cette personne est un enfant , il faut alors produire :

1. le certificat de naissance de l'enfant,

   ou

2. une copie certifiée conforme prouvant la naissance.

Autorisation

Je demande par la présente au ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada de distraire de la pension nette du bénéficiaire un montant calculé conformément aux dispositions de la « Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions ».

• Signature du requérant ou de son représentant :
• Date (A-M-J) :

Nota : Postez le questionnaire dûment rempli au :

Avocat-général du ministère
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Phase III, 1C2, Place du Portage
Gatineau QC K1A 0S5

PWGSC-TPSGC 2460 (09/2009)